PEMERIKSAAN FISIK HEAD
TO TOE
Disusun
Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Dasar III
Dosen
pengampu Roni Setyawan, S.Kep.,Ns
Disusun oleh
kelompok 1
1.
Siti
Nurul Khotimah N. 2019030011
2.
Iis
Maslukhah 201903004
3.
Eka
Firda N.O. 2019030002
4.
Delfina
Tnauni 2019030140
5.
Kukuh
Hendra Setyoko 201903006
6.
Maria
Engelberya R. 2019030138
7.
M.
Hafidz Nur H. 201903008
PROGRAM STUDI
KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
SEKOLAH TINGGI ILMU
KESEHATAN HUSADA JOMBANG
MARET 2020
KATA PENGANTAR
Puji
syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat, taufik serta
hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyalesaikan makalah ini dengan judul “PEMERIKSAAN HEAD
TO TOE”
yang mana makalah ini di susun untuk memenuhi tugas mata kuliah KEPERAWATAN
DASAR III yang diampu oleh Bapak Roni Setyawan,S.Kep.Ns. Makalah ini mengulas
tentang pemeriksaan fisik dalam keperawatan.
Tak lupa penulis mengucapkan terima
kasih kepada semua pihak yang telah memberikan bantuan, saran, kritik,
bimbingan dan juga dukungan sehingga makalah ini dapat terselesaikan.Penulis
minta maaf apabila dalam penulisan makalah ini masih terdapat kesalahan maupun
kekurangan oleh karena itu kritik dan saran yang bersifat membangun sangat saya
harapkan untuk perbaikan.
Jombang, 28
Maret 2020
Penulis
Daftar Isi
HALAMAN JUDUL
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
1.1
Latar Belakang
1.2
Rumusan Masalah
1.3
Tujuan
BAB
II PEMBAHASAN
2.2
Tujuan Dan Manfaat
Dari Pemeriksaan Fisik
2.3
Metode Dan Pemeriksaan
Fisik
2.4
Tanda-Tanda Vital
2.5
Pengertian Pemeriksaan
Head To Toe
BAB
III PENUTUP
3.1 Kesimpulan
DAFTAR PUSTAKA
PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang
Pemeriksaan fisik atau pemeriksaan klinis adalah sebuah proses dari seorang
ahli medis dalam memeriksa tubuh pasien untuk menemukan tanda klinis
penyakit. Hasil pemeriksaan akan dicatat dalam rekam medis. Rekam medis dan
pemeriksaan fisik akan membantu dalam penegakkan diagnosis dan perencanaan
perawatan pasien.
Biasanya, pemeriksaan fisik dilakukan secara sistematis, mulai dari bagian
kepala dan berakhir pada anggota gerak. Setelah pemeriksaan organ utama
diperiksa dengan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi, beberapa tes
khusus mungkin diperlukan seperti test neurologi.
Dengan petunjuk yang didapat selama pemeriksaan
riwayat dan fisik, ahli medis dapat menyususn sebuah diagnosis diferensial,
yakni sebuah daftar penyebab yang mungkin menyebabkan gejala tersebut. Beberapa
tes akan dilakukan untuk meyakinkan penyebab tersebut.
1. Apa yang dimaksud dengan pemeriksaan
fisik ?
2. Apa saja teknik atau metode yang
dilakukan dalam pemeriksaan fisik?
3. Apa saja yang termasuk tanda-tanda
vital dan bagaimana pemeriksaannya?
4. Apa yang dimaksud dengan head to sstoe?
1. Untuk mengetahui apa yang disebut
dengan pemeriksaan fisik.
2. Untuk mengetahui apa saja teknik atau
metode dalam pemeriksaan fisik.
3. Untuk mengetahui apa saja yang termasuk
tanda-tanda vital dan bagaimana cara pemeriksaan tanda-tanda vital.
Pemeriksaan fisik berasal dari kata “Physical Examination” yang artinya
memeriksa tubuh. Jadi pemeriksaan fisik adalah memeriksa tubuh dengan atau
tanpa alat untuk tujuan mendapatkan informasi atau data yang menggambarkan
kondisi klien yang sesungguhnya.
Adapun definisi Pemeriksaan Fisik menrut para ahli diantaranya adalah :
1. Pemeriksaan fisik merupakan peninjauan
dari ujung rambut sampai ujung kaki pada setiap system tubuh yang memberikan
informasi objektif tentang klien dan memungkinkan perawat untuk mebuat
penilaian klinis. Keakuratan pemeriksaan fisik mempengaruhi pemilihan terapi
yang diterima klien dan penetuan respon terhadap terapi tersebut. (
Potter dan Perry, 2005 ).
2. Pemeriksaan fisik dalah pemeriksaan
tubuh klien secara keseluruhan atau hanya bagian tertentu yang dianggap perlu,
untuk memperoleh data yang sistematif dan komprehensif, memastikan/membuktikan
hasil anamnesa, menentukan masalah dan merencanakan tindakan keperawatan yang
tepat bagi klien. ( Dewi Sartika, 2010 ).
3. Pemeriksan fisik adalah pemeriksaan tubuh untuk menentukan adanya
kelainan-kelainan dari suatu sistim atau suatu organ tubuh dengan cara melihat
(inspeksi), meraba (palpasi), mengetuk (perkusi) dan mendengarkan (auskultasi). ( Raylene M Rospond,2009; Terj D.
Lyrawati,2009 ).
2.2 Tujuan dan Manfaat dari Pemeriksaan
Fisik
1. Tujuan Pemeriksaan Fisik
Secara umum, pemeriksaan fisik yang
dilakukan bertujuan:
a. Untuk mengumpulkan data dasar tentang
kesehatan klien.
b. Untuk menambah, mengkonfirmasi, atau
menyangkal data yang diperoleh dalam riwayat keperawatan.
c. Untuk mengkonfirmasi dan
mengidentifikasi diagnosa keperawatan.
d. Untuk membuat penilaian klinis tentang perubahan status
kesehatan klien dan penatalaksanaan.
e. untuk mengevaluasi hasil fisiologis
dari asuhan.
2. Manfaat Pemeriksaan Fisik
a. Sebagai data untuk membantu perawat
dalam menegakkan diagnose keperawatan.
b. Mengetahui masalah kesehatan yang di
alami klien.
c. Sebagai dasar untuk memilih intervensi
keperawatan yang tepat.
d. Sebagai data untuk mengevaluasi hasil
dari asuhan keperawatan.
1. Inspeksi
Inspeksi adalah pemeriksaan dengan menggunakan indera penglihatan, pendengaran dan penciuman. Inspeksi umum dilakukan saat pertama kali bertemu pasien. Suatu gambaran atau kesan umum mengenai keadaan kesehatan yang di bentuk. Pemeriksaan kemudian maju ke suatu inspeksi local yang berfokus pada suatu system tunggal atau bagian dan biasanya mengguankan alat khusus seperti optalomoskop, otoskop, speculum dan lain-lain (Laura A.Talbot dan Mary Meyers, 1997). Inspeksi adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan (mata atau kaca pembesar). (Dewi Sartika, 2010)
Inspeksi adalah pemeriksaan dengan menggunakan indera penglihatan, pendengaran dan penciuman. Inspeksi umum dilakukan saat pertama kali bertemu pasien. Suatu gambaran atau kesan umum mengenai keadaan kesehatan yang di bentuk. Pemeriksaan kemudian maju ke suatu inspeksi local yang berfokus pada suatu system tunggal atau bagian dan biasanya mengguankan alat khusus seperti optalomoskop, otoskop, speculum dan lain-lain (Laura A.Talbot dan Mary Meyers, 1997). Inspeksi adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan (mata atau kaca pembesar). (Dewi Sartika, 2010)
Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh
meliputi : ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi, kesimetrisan, lesi, dan
penonjolan/ pembengkakan. setelah inspeksi perlu dibandingkan hasil normal dan
abnormal bagian tubuh satu dengan bagian tubuh lainnya.
2. Palpasi
Palpasi adalah pemeriksaan dengan
menggunakan indera peraba dengan meletakkan tangan pada bagian tubuh yang dapat
di jangkau tangan (Laura A.Talbot dan Mary Meyers, 1997).
Palpasi adalah teknik pemeriksaan yang menggunakan indera peraba; tangan
dan jari-jari, untuk mendeterminasi ciri2 jaringan atau organ seperti:
temperatur, keelastisan, bentuk, ukuran, kelembaban dan penonjolan.(Dewi
Sartika,2010)
Hal
yang di deteksi adalah suhu, kelembaban, tekstur, gerakan, vibrasi, pertumbuhan
atau massa, edema, krepitasi dan sensasi.
3. Perkusi
Perkusi
adalah pemeriksaan yang meliputi pengetukan permukaan tubuh unutk menghasilkan
bunyi yang akan membantu dalam penentuan densitas, lokasi, dan posisi struktur
di bawahnya (Laura A.Talbot dan Mary Meyers, 1997).
Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan
mengetuk bagian permukaan tubuh tertentu untuk membandingkan dengan bagian
tubuh lainnya (kiri/kanan) dengan menghasilkan suara, yang bertujuan untuk
mengidentifikasi batas/ lokasi dan konsistensi jaringan (Dewi Sartika, 2010).
4. Auskultasi
Auskultasi adalah tindakan mendengarkan
bunyi yang ditimbulkan oleh bermacam-macam organ dan jaringan tubuh (Laura
A.Talbot dan Mary Meyers,6666 1997).
Auskultasi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan
suara yang dihasilkan oleh tubuh. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan
stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan
bising usus.(Dewi Sartika, 2010)
Tanda
– tanda vital merupakan cara yang cepat dan efisien dalam memantau kondisi
klien atau mengidentifikasi masalah dan mengevaluasi respons terhadap
intervensi yang diberikan. Penggunaan tanda – tanda vital memberikan data dasar
untuk mengetahui respons terhadap stress fisiologi/psikologi, respons terapi
medis dan keperawatan. Hal ini sangatlah penting sehingga disebut tanda – tanda
vital.
Waktu untuk mengukur tanda – tanda vital:
1. Saat klien pertama kali masuk ke
fasilitas
2. Saat memeriksa klien pada kunjungan
rumah
3. Di rumah sakit/fasilitas kesehatan
dengan jadwal rutin sesuai program
4. Sebelum dan sesudah prosedur bedah atau
diagnostic invasif
5. Sebelum, saat, dan setelah transfuse
darah
6. Saat keadaan umum klien berubah
7. Sebelum, saat, dan sesudah pemberian
obat.
8. Sebelum dan sesudah intervensi
keperawatan yang mempengaruhi tanda – tanda vital
9. Saat klien mendapat gejala fisik yang
non spesifik
10. Menggigil adalah respon tubuh terhadap
perbedaan suhu dalam tubuh
1. Jenis Tanda – tanda vital
a. Tekanan Darah
Tekanan darah adalah tekanan yang ditimbulkan pada dinding arteri. Darah
mengalir karena adanya perubahan tekanan, dimana terjadi perpindahan dari area
bertekanan tinggi ke area bertekanan rendah. Tekanan puncak terjadi saat
ventrikel berkonstraksi dan disebut tekanan sistolik. Tekanan darah sistemik
atau arterial merupakan indicator yang paling baik untuk kesehatan
kardiovaskuler. Tekanan diastolic adalah tekanan terendah yang terjadi saat
jantung beristirahat. Tekanan darah biasanya digambarkan sebagai rasio tekanan
sistolik terhadap tekanan diastolic, dengan nilai dewasa normalnya berkisar
dari 100/60 – 140/90. Rata – rata tekanan darah normal biasanya 120/80.
Menurut Hayens (2003) tekanan darah timbul ketika
bersikulasi di , pembuluh darah berperan penting dalam proses ini di mana
jantung sebagai pompa muscular yang menyuplai tekanan untuk
menggerakkan darah dan pembuluh darah yang memiliki dinding yang elastic dan
ketahanan yang kuat. Tekanan darah di ukur dalam satuan millimeter
air raksa (mmHg). Untuk mengukur tekanan darah maka perlu dilakukan pengukuran
darah secara rutin.
· Pemeriksaan tekanan darah
Alat
yang digunakan tensi meter, stetoskop,dan buku catatan.
· Pelaksanaan:
a) Menjelaskan tindakan yang akan
dilakukan.
b) Mendekatkan alat kesamping klien.
c) Mencuci tangan dan memakai sarung
tangan.
d) Mengatur posisi klien.
e) Membuka pakaian yang menutupi lengan
atas.
f) Membalutkan kantong tensi meter pada lengan
atas kira – kira 3 cm di atas fosa cubiti, dengan tinta karet di sebelah luar
lengan, balutkan tapi jangan terlalu kencang.
g) Memakai stetoskop.
h) Meraba detik arteri brakialis dengan
ujung tengah dan jari telunjuk. Pastikan tidak diperkenankan menggenggamkan
tangan atau menempelkan tangannya.
i) Meletakkan piringan stetoskop diatas
arteri brakialis.
j) Mengunci skrup balon karet.
k) Memompakan udara kedalam kantong dengan
cara memijat balon berulang – ulang, air raksa didalam pipa naik, dipompa terus
sampai denyut arteri tidak terdengar lagi.
l) Membuka sekrup balon dengan menurunkan
tekanan dengan perlahan
m) Mendengar denyut dengan teliti dan memperhatikan sampai
angka berapa pada skala mulai terdengar denyut pertama dan mencatat sebagai
tekanan sistole.
n) Meneruskan membuka skrup tadi perlahan
– lahan sampai suara nadi terdengar lambat dan menghilang, dicatat sebagai
tekanan diastole.
o) Membuka kantong karet, digulung dengan
rapi.
p) Mengunci tensi meter ke arah.
q) Merapikan pasien, membereskan alat,
mencuci tangan, dan mendokumentasikan.
BATASAN NORMAL TEKANAN DARAH
|
Umur
|
Tekanan sistolik/disatolik (mmHg)
|
||
|
1 bulan
|
86/54
|
||
|
6 bulan
|
90/60
|
||
|
1 tahun
|
96/65
|
||
|
2 tahun
|
99/65
|
||
|
4 tahun
|
99/65
|
||
|
6 tahun
|
100/60
|
||
|
8 tahun
|
105/60
|
||
|
10 tahun
|
110/60
|
||
|
12 tahun
|
115/60
|
||
|
14 tahun
|
118/60
|
||
|
16 tahun
|
120/65
|
||
b. Nadi
Nadi adalah gerakan atau aliran darah pada pembuluh darah arteri yang
dihasilkan oleh kontraksi dari ventrikel kiri jantung. Denyut nadi adalah
rangsangan kontraksi jantung yang dimulai dari nodes sinouri atau nodus sinos
atrial yang merupakan bagian atas serambi kanan jantung. Salah satu indikator
kesehatan jantung adalah terjadinya peningkatan denyut nadi pada saat
beristirahat. Pemeriksaan nadi sangat penting dilakukan agar petugas kesehatan
yang melakukan pemeriksaan nadi dapat mengetahui keadaan nadi (frekuensi irama
dan kuat lemah nadi ). Mengukur denyut nadi yang terasa pada pembuluh darah
arteri yang disebabkan oleh gelombang darah yang mengalir di dalamnya sewaktu
jantung memompa darah ke dalam aorta atau arteri.
Adapun tujuan dari pemeriksaan
nadi adalah untuk mengetahui kerja jantung, untuk menegetahui jumlah denyut
jantung yang terasa pada pembuluh darah, untuk menentukan denyut nadi normal
atau tidak.
Kecepatan denyut jantung
bereaksi pada rangsangan yang ditimbulkan oleh system saraf simpatis dan saraf
parasimpatis. Beberapa hal yang mempengaruhi jumlah denyut: emosi, nyeri,
aktivitas, dan obat-obatan. Kecepatan denyut nadi bertambah bila tekanan darah
turun karena jantung berusaha meningkatkan keluarnya darah.
· Pemeriksaan nadi
Alat yang digunakan dalam pemeriksaan nadi terdiri dari: Alat penghitung denyut
nadi, jam tangan / arloji dan buku catatan.
· Pelaksanaan
a) Menjelaskan tindakan yang akan
dilakukan
b) Mempersiapkan alat yang dibutuhkan
c) Membawa alat kedekat pasien
d) Mengatur posisi pasien
e) Meraba / menghitung denyut nadi pada
tempat-tempat denyut nadi( temporalis, karotis, apikal, brakialis, radialis,
femoralis, poplitea, tibialis posterior, dorsalis pedis), sesuai keadaan umum
pasien .
f) Menghitung dengan ujung jari kedua,
ketiga, empat dan tekan dengan lembut
g) Mengetahui atau melaksanakan hal-hal
yang perlu diperhatikan dalam menghitung denyut jantung
h) Jika denyut teratur hitung selama 30
detik dan kalikan hasilnya dengan 2. Apabila denyut tidak teratur dan pada
paien yang baru dilakukan pemeriksaan hitung selama 1 menit penuh.
i) Mencuci tangan
j) Mencatat hasil.
· Masalah Yang Harus Dikaji Pada
Pemeriksaan Nadi
a. Kecepatan Nadi (Pulse Rate)
Pulse Rate (jumlah
denyutan perifer yang dirasakan selama 1 menit) à dihitung dengan menekan
arteri perifer dengan menggunakan ujung jari
b. Tachycardia: nadi >100 -150 x/mntà jantung overwork à
oksigenasi sel tidak adequat
c. Palpitasi : perasaan berdebar-debar, sering menyertai tachycardi
d. Bradycardia : denyut nadi < 60 x/mnt àkejadian lebih sedikit
dibandingkan tachycardi
BATASAN NORMAL NADI
|
Usia
|
Denyut nadi (x/permenit)
|
|
Balita
|
120-160
|
|
Anak
|
90 – 140
|
|
Pra sekolah
|
80 – 110
|
|
Sekolah
|
75 – 100
|
|
Remaja
|
60 – 90
|
|
Dewasa
|
60-100
|
c. Pernafasan
Pernafasan atau respirasi adalah peristiwa menghirup udara dari luar yang
mengandung O2 (oksigen) ke dalam tubuh, serta menghembuskan udara yang banyak
mengandung CO2 (karbon dioksida) sebagai sisa dari oksidasi keluar tubuh.
Penghisapan ini disebut inspirasi dan menghembuskan disebut ekspirasi. Secara
normal orang dewasa bernafas kira – kira 16 – 20 x/menit, sementara bayi dan
anak kecil lebih cepat daripada orang dewasa. Naiknya kecepatan bernafas
disebut polypnea. Jika suhu badan naik kecepatan bernafas bertambah, karena
tubuh berusaha melepaskan diri dari kelebihan panas.
Pemeriksaan pernafasan merupakan
pemeriksaan yang dilakukan untuk menilai proses pengambilan oksigen dan
pengeluaran karbon dioksida. Pemeriksaan ini bertujuan untuk menilai frekuensi,
irama, kedalaman dan tipe atau pola pernafasan.
Adapun faktor – faktor yang mempengaruhi pola pernafasan:
Menurunnya kemampuan meningkatkan O2 seperti
pada anemia.
· Menurunnya konsentrasi O2 yang diinspirasi seperti obstruksi
saluran pernafasan bagian atas.
a) Faktor fisiologis
· Hivopolemia sehingga tekanan darah
menurun yang mengakibatkan terganggunya O2.
· Kondisi yang mempengaruhi pergerakan dinding dada seperti
pada kehamilan, obeisitas, penyakit kronis, seperti TBC paru.
b) Faktor perkembangan
· Anak usia sekolah dan remaja, resiko infeksi saluran
pernafasan dan merokok
· Dewasa, muda dan pertengahan, diet yang tidak sehat, kurang
aktivitas, stress yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru.
· Dewasa tua adanya proses penuaan yang mengakibatkan
kemungkinan arteriosklerosis, elastisitas menurun.
c) Faktor perilaku
· Nutrisi
· Exercise: akan meningkatkan kebutuhan oksigen
· Merokok: nikotin menyebabkan fase konstruksi pembuluh darah
perifer dan koroner.
· Kecemasan
d) Faktor lingkungan
· Tempat kerja
· Suhu lingkungan
· Ketinggian dari permukaan air laut
Selain itu ada juga faktor yang meningkatkan frekuensi
pernafasan diantaranya adalah olahraga, stress, peningkatan
suhu lingkungan, dan penurunan konsentrasi oksigen pada
darah yang tinggi.
Tujuan dari pemeriksaan atau menghitung pernafasan adalah
untuk mengetahui keadaan umum pasien,
untuk mengikuti perkembangan penyakit dan untuk membantu menentukan salah satu
penyokong diagnose.
· Pemeriksaan atau menghitung pernafasan
:
Alat yang digunakan dalam menghitung
pernapasan diantaranya adalah jam tangan/arloji dan buku catatan.
· Pelaksanaan
a) Menjelaskan tindakan yang akan
dilakukan
b) Membawa alat kesamping klien
c) Mencuci tangan
d) Hitunglah naik turunnya dada klien
(pernafasan) sambil memegang arteri radialis dan menekukkan ke dada klien
seperti pura – pura menghitung denyut nadi (mengupayakan agar pasien tidak
merasa di observasi).
e) Jika irama respirasi teratur hitung
selama 30 detik dan kalikan hasilnya dengan dua. Jika irama respirasi tidak
teratur hitung selama 1 menit penuh
f) Membereskan alat
g) Mencuci tangan dan mencatat hasil
BATASAN NORMAL PERNAFASAN
|
Usia
|
Frekuensi (x/menit)
|
|
Balita
|
30 – 60
|
|
Anak
|
30 – 50
|
|
Pra sekolah
|
25 – 32
|
|
Sekolah
|
20 – 30
|
|
Remaja
|
16 – 19
|
|
Dewasa
|
12 – 20
|
d. Suhu
Pemeriksaan suhu merupakan salah satu pemeriksaan yang digunakan untuk menilai
kondisi metabolisme dalam tubuh , dimana tubuh menghasilkan panas secara
kimiawi melalui metabolisme darah. Suhu tubuh perlu dijaga keseimbangannya,
yaitu antara jumlah panas yang hilang dengan jumlah panas yang diproduksi.
Proses pengaturan suhu terletak pada hypothalamus dalam sistem saraf pusat.
Bagian depan hypothalamus dapat mengatur pembuangan panas dan bagian
hypothalamus belakang mengatur upaya penyimpanan panas.
Perubahan suhu tubuh diluar kisaran normal akan
mempengaruhi titik pengaturan hypothalamus. Perubahan ini berhubungan dengan
produksi panas berlebihan, kehilangan panas minimal, atau kombinasi hal di
atas. Sifat perubahan akan mempengaruhi jenis masalah klinis yang dialami klien
Adapun faktor yang mempengaruhi suhu
tubuh diantaranya adalah :
a) Usia : pengaturan suhu tubuh tidak
stabil sampai pubertas, lansia sangat sensitif terhadap suhu yang ekstrem.
b) Olahraga: meningkatkan produksi panas.
c) Kadar hormon: perempuan mengalami
frekuensi suhu tubuh yang lebih besar dari laki – laki.
d) Lingkungan : suhu tubuh secara normal
berubah 0,5˚ selama 24 jam titik terendah pada pukul 1 – 4 dini hari.
· Pemeriksaan suhu
a. Dimulut Atau Oral
Alat yang digunakan :
a) Thermometer oral
b) Botol berisi larutan sabun
c) Botol larutan desinfektan
d) Botol berisi air
bersih didalamnya, dialasi dengan kain kasa
e) Potongan tertutup pada tempatnya
f) Bengkok
g) Alat tulis
· Pelaksanaan :
a) Mencuci tangan
b) Menjelaskan tindakan yang akan
dilakukan
c) Mengatur posisi pasien (duduk/tidur)
d) Thermometer diperiksa apakah air raksa
sudah turun jika belum ayun – ayun dengan hati – hati sampai air raksa penuh
pada titik angka terendah (dibawah 35˚c).
e) Anjurkan pasien untuk membuka mulut,
letakkan reservoin thermometer dibawah lidah kemudian anjurkan pasien untuk
menutup mulut.
f) Tunggu 10 menit, keluarkan thermometer
dan keringkan dengan silstep 1 kali dengan tekanan yang mantab dari atas ke
reservoin dengan putaran.
g) Baca hasilnya dengan meletakkan
thermometer horizontal setinggi mata putar – putar diantaranya jari sampai
batas air raksa jelas.
h) Catat hasil di buku catatan.
b. Diketiak/ aksila
Alat yang digunanakan :
a) Thermometer Aksila.
b) Botol Berisi Larutan Sabun.
c) Botol Berisi Larutan Desinfektan.
d) Botol Berisi Air Bersih Didalamnya,
Dialasi Dengan Kain Kasa.
e) Potongan Tertutup Pada Tempatnya.
· Pelaksanaan
a) menempatkan thermometer ke tengah
ketiak, turunkan lengan dan silangkan lengan di bawah klien.
b) Biarkan thermometer di tempat tersebut.
· Termomter air raksa 5 – 10 menit.
· Thermometer digital sampai sinyal terdengar.
c) Keluarkan thermometer dengan hati –
hati.
d) Lap thermometer memakai tisu dengan
gerakan memutar dari arah atas ke reservoir, buang tisu di bengkok.
e) Baca air raksa atau digitalnya.
f) Membantu klien merapikan bajunya.
g) Menurunkan tingkat air raksa atau
mengembalikan thermometer digital ke skala awal.
h) Mengembalikan thermometer pada
tempatnya
i) Melepas sarung tangan dan mencuci
tangan
j) Mencatat hasil
a. Dianus Atau Rectal
Alat yang digunakan diantaranya adalah:
a) Thermometer rektal
b) Botol berisi larutan sabun
c) Botol berisi larutan desinfektan
d) Botol berisi air bersih didalamnya
dialasi dengan kain kasa
e) Potongan tertutup pada tempatnya
f) Bengkok
g) Alat tulis
kn tingkat air raksa atau mengembalikan thermometer digital
ke skala awal.
s) Mengembalikan thermometer pada
tempatnya.
t)
Melepas
sarung tangan.
u) Mencuci tangan.
v) Mencatat hasil.
BATASAN NORMAL PEMERIKSAAN SUHU
|
Usia
|
Suhu (Derajat Celcius)
|
|
|
3 bulan
|
37,5
|
|
|
1 tahun
|
37,7
|
|
|
h) Buku
catatan
· Pelaksanaan
:
a) Menjelaskan
pada klien tentang tindakan yang akan dilakukan
b) Mendekatkan
alat ke samping klien
c) Mencuci
tangan dan memakai sarung tangan
d) Memasang
tirai
e) Membuka
pakaian bawah
f) Mengatur
posisis klien
g) Dewasa
: SIM atau miring dan kaki sebelah atas tekuk ke arah perut
h) Bayi
atau anak : tengkurap atau terlentang
i) Melumasi
ujung thermometer dengan Vaseline
j) Membuka
anus dengan menaikkan bokong atas dengan tangan kiri (untuk orang dewasa).
k) Minta
klien menarik nafas dalam dan memasukkan thermometer secara perlahan ke dalam
anus sekitar 3,5 cm pada orang dewasa. Dan pada bayi 1,2 – 2,5 cm.
l) Pegang
thermometer di tempatnya selama 2 – 3 menit (orang dewasa) dan 5 menit (untuk
orang laki – laki).
m) Keluarkan
thermometer dengan hati – hati.
n) Lap
thermometer memakai tisu dengan gerakan memutar dan buang tisu ke bengkok.
o Baca
air raksa dan digitalnya.
p)
Merapikan pasien.
q) Membersihkan
thermometer air raksa.
r) Menuruna3 tahun
|
37,2
|
|
|
5 tahun
|
37,0
|
|
|
7 tahun
|
36,8
|
|
|
9 tahun
|
36,7
|
|
|
13 tahun
|
36,6
|
|
Pemeriksaan fisik adalah tindakan keperawatan untuk mengkaji bagian tubuh
pasien baik secara lokal atau (head to toe) guna memperoleh
informasi/data dari keadaan pasien secara komprhensif untuk menegakkan
suatu diagnosa keperawatan maupun kedokteran.
Tujuan dari pemeriksaan head to toe
adalah untuk mencari masalah keperawatan, untuk menegakkan/merumuskan diagnose
keperawatan /kedokteran, dan untuk membantu proses rencana keperawatan dan
pengobatan.
Adapun prosedur tindakan dari pemeriksaan
fisik secara head to toe yaitu setiap Tahap-tahap pemeriksaan fisik harus
dilakukan secara urut dan menyeluruh dan dimulai dari bagian tubuh sebagai
berikut:
1. Kulit, rambut dan kuku.
2. Kepala meliputi: mata, hidung, telinga
dan mulut.
3. Leher : posisi dan gerakan trachea, JVP
4. Dada : jantung dan paru.
5. Abdomen: pemeriksaan dangkal dan dalam.
6. Genetalia.
7. Kekuatan otot /musculosekletal.
8. Neurologi.
1. Pemeriksaan Kulit, Rambut Dan Kuku
a. Kulit
Pemeriksaan kulit bertujuan untuk
mengetahui turgor kulit dan tekstur kulit, serta untuk mengetahui adanya lesi
atau bekas luka. Tindakan yang dilakukan dalam pemeriksaan kulit yaitu dengan
cara:
a) Inspeksi: lihat ada/tidak adanya lesi, hiperpigmentasi
(warna kehitaman/kecoklatan), edema, dan distribusi rambut kulit.
b) Palpasi: di raba dan tentukan turgor kulit
elastic atau tidak, tekstur : kasar /halus, suhu : akral dingin atau hangat.
b. Rambut
Pemeriksaan rambut bertujuan untuk
mengetahui warna, tekstur dan percabangan pada rambut serta untuk mengetahui
mudah rontok dan kotornya rambut. Tindakan yang dapat dilakukan dalam
pemeriksaan rambut yaitu dengan
:
a) Inspeksi: disribusi rambut merata atau
tidak, kotor atau tidak, bercabang.
b) Palpasi: mudah rontok/tidak, tekstur:
kasar/halus.
c) Kuku
Pemeriksaan kuku bertujuan untuk
mengetahui keadaan kuku: warna dan panjang dan untuk mengetahui kapiler refill.
Tindakan yang dapat dilakukan dalam pemeriksaan kuku yaiu dengan cara :
a) Inspeksi: catat mengenai warna : biru:
sianosis, merah: peningkatan visibilitas Hb, bentuk: clubbing karena hypoxia
pada kangker paru, beau’s lines pada penyakit difisisensi fe/anemia fe.
b) Palpasi: catat adanya nyeri tekan, dan
hitung berapa detik kapiler refill (pada pasien hypoxia lambat s/d 5-15 detik.
2. Pemeriksaan Kepala
Pemeriksaan
kepala bertujuan untuk mengetahui bentuk dan fungsi kepala serta untuk
mengetahui luka dan kelainan pada kepala. Tindakan yang apat dilakukan dalam
pemeriksaan kepala yaitu dengan cara:
a.
Inspeksi: Lihat kesimetrisan wajah jika,
muka ka.ki berbeda atau misal lebih condong ke kanan atau ke kiri itu
menunjukan ada parese/kelumpuhan, contoh: pada pasien SH.
b. Palpasi: Cari adanya luka, tonjolan
patologik, dan respon nyeri dengan menekan kepala sesuai kebutuhan.
3. Pemeriksaan Mata
Pemeriksaan mata bertujuan untuk mengetahui
bentuk dan fungsi mata (medan pengelihatan, visus dan otot-otot mata) dan untuk
mengetahui adanya kelainan atau peradangan pada mata. Tindakan yang dapat
dilakukan dalam pemeriksaan mata dapat dilakukan dengan cara:
a. Inspeksi : Kelopak mata ada radang atau
tidak, kesimetrisan kanan dan kiri, reflek kedip baik/tidak, konjungtiva dan
sclera: merah/konjungtivitis, ikterik/indikasi hiperbilirubin/gangguan pada
hepar, pupil: isokor kanan atau kiri (normal), miosis/mengecil, pin
point/sangat kecil (suspek SOL), medriasis/melebar/dilatasi (pada pasien
sudah meninggal).
b. Inspeksi Gerakan Mata
a) Anjurkkan pasien untuk melihat lurus ke
depan.
b) Amati adanya nistagmus atau gerakan
bola mata ritmis (cepat/lambat).
c) Amati apakah kedua mata memandang ke
depan atau ada yang deviasi.
d) Beritahu pasien untuk memandan dan
mengikuti jari anda, dan jaga posisi kepala pasien tetap lalu gerakkan jari ke
8 arah untuk mengetahui fungsi otot-otot mata.
c. Inspeksi Medan Pengelihatan
a) Berdirilah didepan pasien.
b) Kaji kedua mata secara terpisah yaitu
dengan menutup mata yang tidak di periksa.
c) Beritahu pasien untuk melihat lurus ke
depan dan memfokuskan pada satu titik pandang, misal: pasien disuruh memandang
hidung pemeriksa.
d) Kemudian ambil benda/ballpoint dan
dekatkan kedepan hidung pemeriksa kemudian tarik atau jauhkan kesamping ka.ki
pasien, suruh pasien mengatakan kapan dan dititik mana benda mulai tidak
terlihat (ingat pasien tidak boleh melirik untuk hasil akurat).
d. Pemeriksaan Visus Mata
a) Siapkkan kartu snllen (dewasa huruf dan
anak gambar).
b) Atur kursi pasien, dan tuntukan jarak
antara kursi dan kartu, misal 5 meter (sesuai kebijakkan masing ada yang 6 dan
7 meter).
c) Atur penerangan yang memadai, agar
dapat melihat dengan jelas.
d) Tutup mata yang tidak diperiksa dan
bergantian kanan kiri.
e) Memulai memeriksa dengan menyuruh
pasien membaca dari huruf yang terbesar sampai yang terkecil yang dapat dibaca
dengan jelas oleh pasien.
f) Catat hasil pemeriksaan dan tentukan
hasil pemeriksaan.
e.
Palpasi: Tekan secara ringan untuk
mengetahui adanya TIO (tekanan intra okuler) jika ada peningkatan akan teraba
keras (pasien glaucoma/kerusakan dikus optikus), kaji adanya nyeri tekan.
4. Pemeriksaan Hidung
Pemeriksaan hidung bertujuan untuk mengetahui bentuk dan fungsi hidung
serta untuk mengetahui adanya inflamasi/sinusitis. Tindakan yang dapat
dilkakukan dalam pemeriksaan yaiu dengan cara:
a. Inspeksi: melihat kesimetrisan hidung,
melihat ada atau tidak inflamasi, dan secret.
b. Palpasi: apakah ada nyeri tekan, massa.
5. Pemeriksaan Telinga
Pemeriksaan
telinga bertujuan untuk mengetahui keadaan telinga luar, saluran
telinga, gendang telinga dan untuk mengetahui fungsi pendengaran. Pemeriksaan
dapat dilakukan dengan cara:
a. Inspeksi dan Palpasi telinga baik luar
dan dalam
telinga luar:
a) Inspeksi: melihat kesimetrisan daun telinga,
warna, ukuran, bentuk, kebresihan, adanya lesy.
b) Palpasi: menekan daun telinga apakah ada respon nyeri, rasakan
kelenturan kartilago.
telinga dalam:
Untuk
dewasa :
daun telinga ditarik ke atas agar mudah di lihat
Untuk anak : daun
telinga ditarik kebawah
b. Pemeriksaan Pendengaran
a. Pemeriksaan dengan Bisikan
a) Mengatur pasien berdiri membelakangi
pemeriksa pada jarak 4-6 m.
b) Mengistruksikan pada klien untuk
menutup salah satu telinga yang tidak diperiksa.
c) Membisikan suatu bilangan misal “6 atau
5”.
d) Menyuruh pasien mengulangi apa yang
didengar.
e) Melakukan pemeriksaan telinga yang
satu.
f) Bandingkan kemempuan mendengar telinga
kanan dan kiri.
b. Pemeriksaan dengan Arloji
a) Mengatur susasana tenang.
b) Pegang sebuah arloji disamping telinga
klien.
c) Menyuruh klien menyatakan apakah
mendengar suara detak arloji.
d) Memimndahkan arloji secara
berlahan-lahan menjauhi telinga dan suruh pasien menyatakan tak mendengar lagi.
e) Normalnya pada jarak 30 cm masih dapat didengar.
c. Pemeriksaan dengan Garpu Tala
a. Tes Rinne
a) Pegang garpu tala (gt) pada tangkainya
dan pukulkan ketelapak tangan.
b) Letakkan gt pada prosesus mastoideus
klien.
c) Menganjurkan klien mangatakan pada
pemeriksa sewaktu tidak merasakan getaran.
d) Kemudian angkat gt dengan cepat dan tempatkan didepan lubang
telinga luar jarak 1-2 cm, dengan posisi parallel dengan daun telinga.
e) Mengistrusikan pada klien apakah masih
mendengara atau tidak.
f) Mencatat hasil pemeriksaan.
b. Tes weber
a) Pegang gt pada tangkainya dan pukulkan
pada telapak tangan atau jari.
b) Letakkan tangkai gt di tengah puncak
kepala/os. Frontalis atas.
c) Tanyakan pada klien apakah bunyi
terdengar sama jelas antara telinga kana dan kiri atau hanya jelas pada satu
sisi saja.
d) Mencatat hasil pemeriksaan.
c. Tes Swebeck
Digunakan untuk mengetahui atau membandingkan pendengaran pasien dengan
pemeriksa, dengan cara mendekatkan gt pada telinga klien kemudian dengan cepat
di dekatkan ke telinga pemeriksa.
4. Pemeriksaan Mulut dan Faring
Pemeriksaan mulut dan faring bertujuan
untuk mengetahui bentuk dan kelainan pada mulut dan untuk mengetahui kebersihan
mulut. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan cara:
a. Inspeksi: melihat dan mengamati bibir apa
ada kelainan kogenital (bibir sumbing), warna, kesimetrisan, kelembaban,
pembengkakkan, lesi. mengamati jumlah dan bentuk gigi, gigi berlubang, warna,
plak, dan kebersihan gigi
Cara
inspeksi mulut dalam dan faring:
a) Menyuruh pasien membuka mulut amati
mucosa: tekstur, warna, kelembaban, dan adanya lesi.
b) Amati lidah tekstur, warna, kelembaban,
lesi.
c) Untuk melihat faring gunakan tongspatel
yang sudah dibungkus kassa steril, kemudian minta klien menjulurkan lidah dan
berkata “ah” amati ovula/epiglottis simetris tidak terhadap faring, amati
tonsil meradang atau tidak (tonsillitis/amandel).
b) Palpasi: pegang dan tekan daerah pipi
kemudian rasakan apa ada massa/ tumor, pembengkakkan dan nyeri. Lakukkan
palpasi dasar mulut dengan menggunakkan jari telunjuk dengan memekai handscond,
kemudian suruh pasien mengatakan kata “el” sambil menjulurkan lidah,
pegang ujung lidah dengan kassa dan tekan lidah dengan jari telunjuk, posisi
ibu jari menahan dagu. catat apakah ada respon nyeri pada tindakan tersebut.
5. Pemeriksaan Leher
Pemeriksaan
leher bertujuan untuk menentukan struktur integritas leher, untuk mengetahui
bentuk leher dan organ yang berkaitan,dan untuk memeriksa sistem limfatik.
Pemeriksaanya dapat dilakukan dengan cara
a. Inspeksi: melihat dan mengamati mengenai
bentuk, warna kulit, jaringan parut, ada atau tidaknya pembengkakkan kelenjar
tirod/gondok, dan ada atau tidaknya massa, kesimeterisan leher dari depan,
belakang dan samping kanan dan kiri.
b. Palpasi: letakkan kedua telapak tangan
pada leher klien, suruh pasien menelan dan rasakan adanya kelenjar tiroid (kaji
ukuran, bentuk, permukaanya.).
6. Pemeriksaan Dada ( Thorax )
Pemeriksaan
paru/pulmonalis bertujuan untuk mengetahui bentuk, kesimetrisan, ekspansi paru,
frekuensi, irama pernafasan, adanya nyeri tekan, adanya massa, peradangan,
edema, taktil fremitus, batas paru dengan organ disekitarnya, dan untuk
mendengarkan bunyi paru / adanya sumbatan aliran udara. Pemeriksaan dilakukan
dengan cara:
a. Inspeksi: Amati kesimetrisan dada kanan dan
kiri, amati adanya retraksi interkosta, amati gerakkan paru, dan amati
klavikula dan scapula simetris atau tidak
b. Palpasi Ekspansi Paru:
a) Berdiri di depan klien dan taruh kedua
telapak tangan pemeriksa di dada dibawah papilla, anjurkan pasien menarik nafas
dalam, rasakkan apakah sama paru kiri dan kanan.
b) Berdiri deblakang pasien, taruh telapak
tangan pada garis bawah scapula/setinggi costa ke-10, ibu jari kanan dan kiri
di dekatkan jangan samapai menempel, dan jari-jari di regangkan lebih
kurang 5 cm dari ibu jari. Suruh pasien kembali menarik nafas dalam dan amati
gerkkan ibu jari ka.ki sama atau tidak.
c. Palpasi Taktil Vremitus Posterior dan
Anterior:
a) Meletakkan telapak tangan kanan di
belakang dada tepat pada apex paru/stinggi supra scapula (posisi posterior) .
b) Menginstrusikkan pasien untuk
mengucapkkan kata “Sembilan-sembilan” (nada rendah).
c) Minta klien untuk mengulangi
mengucapkkan kata tersebut, sambil pemeriksa mengerakkan ke posisi ka.ki
kemudian kebawah sampai pada basal paru atau setinggi vertebra thoraxkal ke-12.
d) Bandingkan vremitus pada kedua sisi
paru.
e) Bila fremitus redup minta pasien bicara
lebih rendah.
f) Ulangi/lakukkan pada dada
anterior.
d. Pe/Perkusi
a) Atur pasien dengan posisi supinasi
b) Untuk perkusi anterior dimulai batas
clavikula lalu kebawah sampai intercosta 5 tentukkan batas paru ka.ki (bunyi
paru normal : sonor seluruh lapang paru, batas paru hepar dan jantung: redup)
c) Jika ada edema paru dan efusi plura
suara meredup.
e. Aus/auskultasi
a)
Gunakkan diafragma
stetoskop untuk dewasa dan bell pada anak
b) Letakkan stetoskop pada interkostalis,
menginstruksikkan pasien untuk nafas pelan kemudian dalam dan dengarkkan bunyi
nafas: vesikuler/wheezing/creckels
7. Pemeriksaan Jantung/Cordis
Pemeriksaan Jantung/Cordis dapat
dilakukan dengan cara:
a. Inspeksi: Amati denyut apek jantung pada area
midsternu lebih kurang 2 cm disamping bawah xifoideus.
b. Palpasi: Merasakan adanya pulsasi
a) Palpasi spasium interkostalis ke-2 kanan untuk
menentukkan area aorta dan spasium interkosta ke-2 kiri letak pulmonal kiri.
b) Palpasi spasium interkostalis ke-5 kiri untuk mengetahui
area trikuspidalis/ventikuler amati adanya pulsasi.
c) Dari interkosta ke-5 pindah tangan secara lateral 5-7 cm
ke garis midklavicula kiri dimana akan ditemukkan daerah apical jantung atau
PMI ( point of maximal impuls) temukkan pulsasi kuat pada area ini.
d) Untuk mengetahui pulsasi aorta palpasi pada area epigastika
atau dibawah sternum.
c. Perkusi
a) Perkusi dari arah lateral ke medial
untuk menentukkan batas jantung bagian kiri.
b) Lakukan perkusi dari sebelah kanan ke
kiri untuk mengetahui batas jantung kanan.
c) Lakukan dari atas ke bawah untuk
mengetahui batas atas dan bawah jantung.
d) Bunyi redup menunjukkan organ jantung
ada pada daerah perkusi.
d. Auskultasi
a) Menganjurkkan pasien bernafas normal
dan menahanya saat ekspirasi selesai.
b) Dengarkkan suara jantung dengan meletakkan stetoskop pada
interkostalis ke-5 sambil menekan arteri carotis.
· Bunyi S1: dengarkan suara “LUB” yaitu
bunyi dari menutupnya katub mitral (bikuspidalis) dan tikuspidalis pada waktu
sistolik.
· Bunyi S2: dengarkan suara “DUB” yaitu
bunyi meutupnya katub semilunaris (aorta dan pulmonalis) pada saat diastolic.
· Adapun bunyi : S3: gagal jantung
“LUB-DUB-CEE…” S4: pada pasien hipertensi “DEE..-LUB-DUB
8. Pemeriksaann Perut atau Abdomen
Pemeriksaann perut atau abdomen
bertujuan untuk mengetahui bentuk dan gerak-gerakkan perut, untuk mendengarkan
bunyi pristaltik usus, dan untuk mengetahui respon nyeri tekan pada organ dalam
abdomen. Tindakan yang dapat dilakukan dalam pemeriksaan perut atau abdomen
yaitu dengan cara:
a.
Inspeksi: Amati bentuk perut secara umum,
warna kulit, adanya retraksi, penonjolan, adanya ketidak simetrisan, adanya
asites.
b. Palpasi :
a) Palpasi ringan: Untuk mengetahui adanya massa dan
respon nyeri tekan letakkan telapak tangan pada abdomen secara berhimpitan dan
tekan secara merata sesuai kuadran.
b) Palpasi dalam: Untuk mengetahui posisi organ
dalam seperi hepar, ginjal, limpa dengan metode bimanual/2 tangan.
9. Pemeriksaan Hepar
Pemeriksaan hepar dilakukan dengan
cara:
a. Letakkan tangan pemeriksa dengan posisi
ujung jari keatas pada bagian hipokondria kanan, kira;kira pada interkosta ke
11-12.
b. Tekan saat pasien inhalasi kira-kira
sedalam 4-5 cm, rasakan adanya organ hepar. Kaji hepatomegali.
10. Pemeriksaan Limpa
Metode yang digunakkan seperti pada pemeriksaan hapar
a. Anjurkan pasien miring kanan dan
letakkan tangan pada bawah interkosta kiri dan minta pasien mengambil nafas
dalam kemudian tekan saat inhalasi tenntukkan adanya limpa.
b. Pada orang dewasa normal tidak teraba
.4. Pemeriksaan Renalis
Pemeriksaan renalis dapat dilakukan
dengan cara:
a. Untuk palpasi ginjal kanan letakkan
tangan pada atas dan bawah perut setinggi Lumbal 3-4 dibawah kosta kanan.
b. Untuk palpasi ginjal kiri letakkan
tangan setinggi Lumbal 1-2 di bawah kosta kiri.
c. Tekan sedalam 4-5 cm setelah pasien
inhalasi jika teraba adanya ginjal rasakan bentuk, kontur, ukuran, dan respon
nyeri.
5. Pemeriksaan Genetalia
Pemeriksaan Genetalia bertujuan
untuk mengetahui adanya lesi, untuk mengetahui adanya infeksi (gonorea,
shipilis, dll), dan untuk mengetahui kebersihan genetalia. Tindakan yang
dilakukan dalam pemeriksaan genetalia yaitu dengan cara:
a. Genetalia laki-laki
a) Inspeksi: Amati penis mengenai kulit,
ukuran dan kelainan lain. Pada penis yang tidak di sirkumsisi buka prepusium
dan amati kepala penis adanya lesi, amati skrotum apakah ada hernia inguinal,
amati bentuk dan ukuran
b) Palpasi: Tekan dengan lembut batang penis
untuk mengetahui adanya nyeri dan tekan saluran sperma dengan jari dan ibu jari
b. Genetalia wanita:
a) Inspeksi: Inspeksi kuantitas dan penyebaran
pubis merata atau tidak, amati adanya lesi, eritema, keputihan/candidiasis
b) Palpasi: Tarik lembut labia mayora dengan
jari-jari oleh satu tangan untuk mengetahui keadaan clitoris, selaput dara,
orifisium dan perineum.
6. Pemeriksaan Rektum dan Anal
Pemeriksaan Rektum dan Anal bertujuan untuk mengetahui
kondisi rectum dan anus, untuk mengetahui adanya massa pada rectal, dan untuk
mengetahui adanya pelebaran vena pada rectal/hemoroid. tindakan yang dapat
dilakukan dalam pemeriksaan rektum dan anal ini yaitu dengan memposisi kanpria
sims/ berdiri setengah membungkuk, wanita dengan posisi litotomi/ terlentang
kaki di angkat dan di topang.
a. Inspeksi: jaringan perineal dan jaringan
sekitarnya kaji adanya lesi dan ulkus.
b. Palpasi : ulaskan zat pelumas dan masukkan
jari-jari ke rectal dan rasakan adanya nodul dan atau pelebaran vena pada
rectum.
7. Pemeriksaan Muskuloskeletal
Pemeriksaan Muskuloskeletal bertujuan
untuk memperoleh data dasar tentang otot, tulang dan persendian serta untuk
mengetahui mobilitas, kekuatan otot, dan gangguan-gangguan pada daerah
tertentu. Tindakkan yang dapat dilakukan dalam pemeriksaan muskuloskeletal
adalah:
a. Muskuli/otot
a) Inspeksi: Inspeksi
mengenai ukuran dan adanya atrofi dan hipertrofi (ukur dan catat jika ada
perbedaan dengan meteran).
b) Palpasi: Palpasi pada otot
istirahat dan pada saat otot kontraksi untuk mengetahui adanya kelemahan dan
kontraksi tiba-tiba.
c) Lakukan uji kekuatan otot dengan
menyuruh pasien menarik atau mendorong tangan pemeriksa dan bandingkan tangan
kanan dan kiri.
d) Amati kekuatan suatu otot dengan
memberi penahanan pada anggota gerak atas dan bawah, suruh pasien menahan
tangan atau kaki sementara pemeriksa menariknya dari yang lemah sampai yang
terkuat amati apakah pasien bisa menahan.
b. Tulang/ostium
a) Amati kenormalan dan abnormalan susunan
tulang
b) Palpasi untuk mengetahui adanya nyeri
tekan dan pembengkakan
c. Persendiaan/articulasi
a) Inspeksi semua persendian untuk
mengetahui adanya kelainan sendi.
b) Palpasi persendian apakah ada nyeri
tekan.
c) Kaji range of mosion/rentang
gerak (abduksi-aduksi, rotasi, fleksi-ekstensi, dll).
8. Pemeriksaan Sistem Neurologi
Pemeriksaan sistem neurologi bertujuan untuk mengetahui
integritas sistem persyrafan yang meliputi fungsi nervus cranial, sensori,
motor dan reflek. Tindakkan yang dapat dilakukan dalam pemeriksaan sistem
neurologi yaitu dengan cara:
a. Pengkajian 12 syaraf cranial
(O.O.O.T.T.A.F.A.G.V.A.H)
a) Olfaktorius/penciuman
Yaitu dengan meminta pasien membau atau
mencium aroma kopi dan vanilla atau aroma lain yang tidak menyengat.
Apakah pasien dapat mengenali aroma.
b) Opticus/pengelihatan`
Yaitu dengan meminta kilen untuk membaca bahan bacaan dan mengenali benda-benda
disekitar, jelas atau tidaknya.
c) Okulomotorius/kontriksi dan dilatasi
pupil
Yaitu dengan mengkaji arah pandangan,
ukur reaksi pupil terhadap pantulan cahaya dan akomodasinya.
d) Trokhlear/gerakkan bola mata ke atas
dan bawah
Yaitu dengan mengkaji arah tatapan,
minta pasien melihat ke atas dan bawah.
e) Trigeminal/sensori kulit wajah,
pengerak otot rahang
Yaitu dengan menyentuh ringan kornea dengan
usapan kapas untuk menguji reflek kornea (reflek nagatif (diam)/positif (ada
gerkkan), mengukur sensasi dari sentuhan ringan sampai kuat pada wajah,
mengkaji nyeri menyilang pada kuit wajah, dan mengkaji kemampuan klien untuk
mengatupkan gigi saat mempalpasi otot-otot rahang.
f) Abdusen/gerakkan bola mata menyamping
Yaitu dengan menkaji arah tatapan, dan
meminta pasien melihat kesamping kiri dan kanan.
g) Facial/ekspresi wajah dan pengecapan
Yaitu dengan meminta klien tersenyum, mengencangkan
wajah, mengembungkan pipi, menaikkan dan menurunkan alis mata, dan melihat
kesimetrisannya.
h) Auditorius/pendengaran
Yaitu dengan mengkaji klien terhadap kata-kata yang di bicarakkan, dan menyuruh
klien mengulangi kata/kalimat.
i) IX Glosofaringeal/pengecapan, kemampuan
menelan, gerakan lidah
Yaitu dengan meminta pasien
mengidentifikasi rasa asam, asin, pada bagian pangkal lidah, dan gunakkan
penekan lidah untuk menimbulkan “reflek gag” serta meminta klien untuk
mengerakkan lidahnya.
j) Vagus/sensasi faring, gerakan pita
suara
Yaitu dengan menyuruh pasien
mengucapkan “ah”, dan menkaji gerakkan palatum dan faringeal serta memeriksa
kerasnya suara pasien.
k) Asesorius/gerakan kepala dan bahu
Yaitu dengan meminta pasien mengangkat
bahu dan memalingkan kepala kearah yang ditahan oleh pemeriksa, kaji dapatkah
klien melawan tahanan yang ringan.
l) Hipoglosal/posisi lidah
Yaitu dengan meminta klien untuk
menjulurkan lidah kearah garis tengah dan menggerakkan ke berbagai sisi.
b. Pengkajian syaraf sensori
a) Minta klien menutup mata
b) Berikkan rasangan pada klien:
· Nyeri superficial: Gunakkan jarum tumpul dan tekankan pada kulit pasien
pada titik-titik yang pemeriksa inginkan, minta pasien untuk mengungkapkan
tingkat nyeri dan di bagian mana
· Suhu: Sentuh klien dengan botol panas dan dingin, suruh
pasien mengatakkan sensasi yang direasakan.
· Vibrasi: Tempelkan garapu tala yang sudah di getarakan dan
tempelkan pada falangeal/ujung jari, meminta pasien untuk mengatakkan adanya
getaran.
· Posisi: Tekan ibu jari kaki oleh tangan pemeriksa dan gerakkan
naik-turun kemudian berhenti suruh pasien mengtakkan diatas/bawah.
· Stereognosis: Berikkan pasien benda familiar ( koin atau sendok) dan
berikkan waktu beberapa detik, dan suruh pasien untuk mengatakkan benda apa
itu.
c. Pengkajian Reflex:
a. Refleks Bisep
a) Fleksikan lengan klien pada bagian siku sampai 45 derajat,
dengan posisi tangan pronasi (menghadap ke bawah).
b) Letakkan ibu jari pemeriksa pada fossa
antekkubital di dasar tendon bisep dan jari-jari lain diatas tendon bisep.
c) Pukul ibu jari anda dengan reflek
harmmer, kaji refleks.
b. Refleks Trisep
a) Letakkan lengan tangan bawah pasien
diatas tangan pemeriksa.
b) Tempatkan lengan bawah diantara fleksi
dan ekstensi.
c) Meminta pasien untuk merilekkan lengan.
d) Raba terisep untuk mmeastikan otot
tidak teggang.
e) Pukul tendon pada fossa olekrani, kaji
reflek.
c. Refleks Patella
a) Minta pasien duduk dan tungkai
menggantung di tempat tidur/kursi.
b) Rilexkan pasien dan alihkan perhatian
untuk menarik kedua tangan di depan dada.
c) Pukul tendo patella, kaji refleks.
d. Refleks Brakhioradialis
a) Letakkan lengan tangan bawah pasien
diatas tangan pemeriksa.
b) Tempatkan lengan bawah diantara fleksi
dan ekstensi serta sedikit pronasi.
c) Pukul tendo brakhialis pada radius
bagian distal dengan bagian datar harmmer, catat reflex.
e. Reflex Achilles
a) Minta pasien duduk dan tungkai
menggantung di tempat tidur/kursi seperti pada pemeriksaan patella.
b) Dorsofleksikan telapak kaki dengan
tangan pemeriksa.
c) Pukul tendo Achilles, kaji reflek.
f. Reflex Plantar (babinsky)
a) Gunakkan benda dengan ketajaman yang
sedang (pensil/ballpoint) atau ujung stick harmmer.
b) Goreskan pada telapak kaki pasien
bagian lateral, dimulai dari ujung telapak kaki sampai dengan sudut telapak
jari kelingking lalu belok ke ibu jari. Reflek positif telapak kaki akan
tertarik ke dalam.
g. Refleks Kutaneus
· Gluteal
a) Meminta pasien melakukan posisi
berbaring miring dan buka celana seperlunya.
b) Ransang ringan bagian perineal dengan
benda berujung kapas.
c) Reflek positif spingter ani
berkontraksi.
· Abdominal
a) Minta klien berdiri/berbaring.
b) Tekan kulit abdomen dengan benda
berujung kapas dari lateal ke medial, kaji gerakkan reflek otot abdominal.
c) Ulangi pada ke-4 kuadran (atas kiri dan
kanan dan bawah kiri dan kanan).
· Kremasterik/pada pria
a) Tekan bagian paha atas dalam
menggunakkan benda berujung kapas.
b) Normalnya skrotum akan naik/meningkat
pada daerah yang diransang
Pemeriksaan fisik dalah pemeriksaan tubuh klien secara keseluruhan atau hanya
bagian tertentu yang dianggap perlu, untuk memperoleh data yang sistematif dan
komprehensif, memastikan/membuktikan hasil anamnesa, menentukan masalah dan
merencanakan tindakan keperawatan yang tepat bagi klien.
Pemeriksaan fisik Mutlak dilakukan pada setiap klien, tertama pada klien yang
baru masuk ke tempat pelayanan kesehatan untuk di rawat, secara rutin pada
klien yang sedang di rawat, sewaktu-waktu sesuai kebutuhan klien. Jadi
pemeriksaan fisik ini sangat penting dan harus di lakukan pada kondisi
tersebut, baik klien dalam keadaan sadar maupun tidak sadar.
Pemeriksaan fisik menjadi sangat penting karena sangat bermanfaat, baik untuk
untuk menegakkan diagnosa keperawatan . memilih intervensi yang tepat untuk
proses keperawatan, maupun untuk mengevaluasi hasil dari asuhan keperawatan.
Agar pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan baik, maka perawat harus memahami
ilmu pemeriksaan fisik dengan sempurna dan pemeriksaan fisik ini harus
dilakukan secara berurutan, sistematis, dan dilakukan dengan prosedur yang
benar.
DAFTAR PUSTAKA
Admit.
Pemeriksaan Fisik. http://nursingbegin.com/tag/pemeriksaan-fisik/( online)
diakses 6 September 2016.
Bates,
Barbara. 1998. Pemeriksaan Fisik dan Riwayat Kesehatan. Jakarta. EGC
Bickley,
Lynn S. 2008. Buku Saku Pemeriksaan Fisik dan Riwayat Kesehatan Bates. Jakarta.
EGC
Burnside,
John W. 1995. Diagnosis Fisik. Jakarta. EGC
Candrawati.
Susiana.Pemeriksaan Fisik system Kardiovaskuler. Diakases tanggal 6 September
2016
Dealey,
Carol.2005. The Care Of Wound A Guides For Nurses.Navarra.Balckwell
Publishing.
Kusyanti, Eni,dkk. 2006. Keterampilan dan Prosedur Laboratorium. Jakarta: EGC.
Read
more: PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE http://nandarnurse.blogspot.com/2013/05/pemeriksaan-fisik-head-to
toe.html#ixzz4JRNGEREe
Under
Creative Commons License: Attribution
Tidak ada komentar:
Posting Komentar